Главному врачу
ФГБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии № 15 ФМБА России»
Е.А. Вылегжаниной
ЗАЯВКА.
Прошу Вас:
провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу здания, помещения, оборудования и иного имущества на соответствие требованиям действующего санитарного законодательства, для осуществления следующего вида деятельности_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _;
провести санитарно-гигиеническую экспертизу проектной документации;
провести санитарно-эпидемиологическую, гигиеническую оценку
Наименование объекта:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _,
Наименование заявителя (юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/ физического лица) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
в лице _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Фактический адрес, номер телефона, факса: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Заявитель проинформирован о:
сроках проведения инспекции (60 дней), процедуре выдаче экспертного заключения;
конфиденциальности полученной информации, беспристрастности и независимости оказания услуг.
Заявитель обязуется выполнять все условия проведения инспекции и оплатить все расходы на ее проведение.
Реквизиты заказчика (заявителя), юридический адрес:
ИНН _________________________________________________________________________
КПП ____________________________________ОГРН_______________________________
Наименование банка ___________________ в городе _______________________________
Банковский идентификационный код (БИК) _______________________________________
Расчетный счет _______________________ Корреспондирующий счет _________________
К заявке прилагаются документы:
1.__________________________________ 5. _______________________________________
2. __________________________________ 6. _______________________________________
3. __________________________________ 7. _______________________________________
4. __________________________________ 8. _______________________________________
Заказчик (заявитель): _________________________________________________________
(подпись)
М.П.