Центр гигиены и эпидемиологии № 15
ФМБА России

Тел. факс: 8(35146) 9-29-64, e-mail: cge15@fmbamail.ru

Бланк заявления справки об эпидемиологическом благополучии.

Главному врачу ФГБУЗ ЦГиЭ № 15

ФМБА России

Е.А. Вылегжаниной

 

От _____________________________________

(индивидуальный предприниматель, частное лицо)           

 

________________________________________

 

Контактный тел.__________________________

(рабочий, домашний)                     

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

         Прошу выдать справку об эпидемиологическом благополучии  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _

 

Оплату гарантирую c

Заключить договор c

                                                     

 

___________________________________

(подпись)                                           

 

«_______»_____________________ 20____г.

 

4. ОТДЕЛ ЭКСПЕРТИЗЫ

Гигиеническое воспитание населения, обучение граждан, консультации

 

4.4.

Оформление и выдача справки об эпидемиологическом благополучии

1 шт

100,00

 

4.5.

Устная консультация по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия населения

1 консультация

340,00

 

                                 Плюс НДС: 20 %